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本資料僅供醫事人員參閱，所有臨床治療及介入仍須由專業醫事人員評估個案個別化狀況而給予個別化治療及介入
目錄
針對感染COVID-19且於ICU接受治療之肥胖個案的營養建議
營養不良與COVID-19
現有文獻顯示
l COVID-19患者入院時營養不良比例高，從而證實營養不良者感染COVID-19的風險可能很高
l 營養不良對於COVID-19預後有著負面影響，從而證實營養不良為COVID-19嚴重程度的潛在影響因子
l COVID-19對住院和非住院患者的體重存有負面影響，從而證實COVID-19可能會對營養狀況帶來潛在的負面影響
腸道菌與COVID-19
腸道微生物群的失衡或改變被認為可能與慢性輕度發炎情形有關，而慢性輕度發炎情形也是造成COVID-19惡化的因子之一。一項針對肥胖患者的小型研究發現，肥胖患者的腸道中與控制發炎有關的腸菌Faecalibacterium prausnitzii數量較低，且Faecalibacterium prausnitzii數量與COVID-19疾病嚴重程度呈負相關；顯示腸道微生物組成可能會影響COVID-19的嚴重程度。
肥胖與COVID-19
除了多種共病症和高齡者之外，感染COVID-19的肥胖者也有較高的嚴重惡化風險且較低的存活率。肥胖者通常有微量營養素缺乏的問題，微量營養素缺乏會加重營養不良問題，對骨骼肌代謝和免疫功能產生負面影響，從而導致更高的感染風險和骨骼肌流失的問題。
此外，研究發現免疫功能異常、脂肪組織發炎、胰島素阻抗所引起的代謝改變、合併症和器官衰竭，可能是導致COVID-19肥胖者疾病惡化的潛在機制；而肥胖的常見代謝併發症，如代謝症候群和第2型糖尿病，已成為COVID-19不良預後的獨立危險因子。
值得一提的是，於封城、居家防疫期間，肥胖者可能特別容易受到不良的生活方式所影響，而惡化其體重與體組成情況，導致肥胖相關的非傳染性疾病風險進一步增加。
COVID-19封城期間人們的攝取零食的習慣變化
一項包含全球34國、128,292位受試者的systematic review發現於封城、居家防疫期間，雖然大多數人吃零食的行為並沒有明顯變化，但仍有18.9-45.1%的人增加了對鹹味零食和含糖零食的攝取。
COVID-19封城期間人們的體重變化
許多研究發現於封城、居家防疫期間，體重變化最大的人群之一便是肥胖者，且大部分個案的體重皆顯著上升；學者指出不健康的飲食模式、久坐時間的延長與身體活動減少等因子，都會使肥胖個案於封城、居家防疫期間更難進行體重控制。
預防肥胖個案感染COVID-19的營養建議
1. 為了避免體脂肪增加或肌肉流失所帶來的風險，應鼓勵肥胖者於封城、居家防疫期間保持健康的飲食習慣和身體活動量。
2. 若肥胖個案有額外導致營養不良、嚴重感染的危險因子，如：年長或有多重疾病，則應使用經過驗證的工具進行營養篩檢，若有營養不良的風險則應進一步進行營養評估與營養診斷。
3. 針對營養不良的肥胖患者，應優化其營養狀況，最好由具醫療經驗的專業人員提供支持。當飲食攝取量未能達到營養目標時，應考慮使用Oral nutritional supplements (ONS)。
l 蛋白質需要量：>1 g/kg Adjusted Body Weight (ABW)/day
l 熱量需要量：以25 kcal/kg ABW/day為原則，除非出現體重減輕
l 應給予適量的複合碳水化合物和膳食纖維，限制飽和脂肪和膽固醇攝取量，並選擇單元不飽和脂肪酸和多元不飽和脂肪酸較高的飲食型態。
l 傳統地中海飲食可以作為飲食型態的選項，使讓個案攝取到更多優質營養素，且有助改善長期的代謝和營養風險
l 針對營養不良的肥胖患者，若飲食攝取量不足以滿足其熱量和蛋白質目標時也應考慮使用ONS，尤其是年長者和有多重疾病的患者
4. 由於肥胖者也有缺乏微量營養素的風險，尤其是營養不良者，應確保每日維生素和其他微量營養素之量。
l 維生素A、B6、B12、葉酸、C、D、E和微量元素（鋅、硒、銅）在免疫系統中發揮重要作用，因此若有缺乏問題可能會增加個案對傳染病的易感受性。
l 由於肥胖和營養不良的個案更容易缺乏微量營養素，因此營養評估應針對微量營養素狀況進行評估，應至少滿足recommended dietary allowances (RDA)和dietary reference intakes (DRI)之建議，若確認個案有微量營養素缺乏的問題，則可能需要額外補充。
5. 由於肥胖的代謝併發症與COVID-19的嚴重程度有關，因此針對有COVID-19感染風險且預後不佳的肥胖者（例如年齡較大和多重疾病者）應檢查是否有代謝併發症，包括測量血脂、血糖、血壓以及腰圍等代謝症候群與第2型糖尿病相關指標。
6. 對於有COVID-19感染風險且預後不佳的肥胖者，若個案有代謝症候群或第2型糖尿病，則應由醫療專業團隊（須包含有豐富經驗的營養醫療人員）針對個案的心臟代謝風險情況進行優化。
針對感染COVID-19且居家隔離之肥胖個案的營養建議
7. 針對感染COVID-19且接受居家照護和隔離的肥胖個案，特別是（但不限於）年齡較大和多重疾病者，應檢查其營養不良的風險，並由有經驗的醫療人員就優化營養的潛在需求給予建議；應盡可能使用遠距醫療工具。
l 無論先前營養狀況如何，COVID-19都可能致使或加重全身性發炎問題，同時造成身體活動減少或失能，進而導致骨骼肌質量減少、非預期的體重減輕。此外，個案也可能出現腹瀉和嘔吐等胃腸道症狀，而減少食物的吸收；味覺消失和厭食症則可能會進一步減少食物攝入量
l 蛋白質需要量：>1 g/kg ABW/day
l 熱量需要量：25 kcal/kg ABW/day
l 應確保每日的微量營養素攝取量
l 若飲食攝取量不足以滿足其營養目標時，應考慮使用ONS
l 鼓勵個案依照健康條件和隔離環境進行適合的身體活動
針對感染COVID-19且接受住院治療之肥胖個案的營養建議
8. 針對住院的COVID-19肥胖患者，特別是因年齡較大、有多重疾病而有較高預後不良風險的個案，應使用經過驗證的工具進行營養篩檢，例如：NRS-2002。
l 其他可用於全面性營養評估的工具，包括SGA、針對老年人群的MNA或針對ICU的Nutric Score
9. 針對住院的COVID-19肥胖患者，若有營養不良問題，則應由有經驗的專業人員進行營養與飲食評估和優化飲食的諮詢，且必要時應使用ONS。
10.針對住院的COVID-19肥胖患者，若由口進食量（包括ONS）不足以滿足營養目標，應開始進行EN；若有EN禁忌症或EN仍不足以達到營養目標，可以考慮給予PN。
l 營養支持應於入院後24-48小時內儘早開始，因為比起延後營養支持，早期營養支持可預防感染的併發症並降低肌少症。
l 蛋白質需要量：>1 g/kg ABW/day
l 熱量需要量：25 kcal/kg ABW/day
11. 針對住院的COVID-19肥胖患者，應確保個案透過飲食或醫學營養治療得以滿足每日的維生素和微量營養素之RDA。
l 關於COVID-19患者補充高於RDA/DRI的微量營養素的附加價值，目前尚不清楚，需要更多的研究以確定其臨床結果的作用。
l 對於經血液檢測而確認有微量營養素缺乏症的患者，可以考慮額外補充微量營養素。
12.針對住院的COVID-19肥胖患者應檢查代謝併發症，包括測量血糖、血脂、血壓和腰圍。
13.針對住院的COVID-19肥胖患者，若有代謝症候群或第2型糖尿病，則應由經驗豐富的專業人員提供其醫療和營養治療，以優化其心臟代謝風險情況。
針對感染COVID-19且於ICU接受治療之肥胖個案的營養建議
14. 對於ICU中未插管的COVID-19肥胖患者，若有需要，應給予ONS或EN以達到蛋白質和熱量目標；若有EN禁忌症或EN仍不足以達到營養目標，則應考慮給予PN。
15. 對於ICU中插管的COVID-19肥胖患者，應開始給予EN以逐漸達到熱量目標，同時確保給予高蛋白。prone position並非是肥胖患者進行EN的限制或禁忌症。
l 2019年ESPEN指南建議在接受ECMO治療的患者應盡可能儘早進行EN（點我看2019 ESPEN Guideline - ICU臨床營養照護懶人包 ）
l 熱量
Ø 以indirect calorimetry針對ICU個案的熱量需求進行測量是最理想的方法。
Ø 在沒有使用indirect calorimetry且需要使用熱量估計公式的情況下，建議將2019年ESPEN ICU指南中提供的建議延伸至ICU的COVID-19肥胖患者，以中度低熱量進行餵養，ICU入住的前3-7天的熱量給予量最高給至70%估計熱量需求量，以避免hyper-acute ICU phase過度餵養及其相關的代謝和臨床風險。
Ø 熱量需要量：初期以20 kcal/kg ABW/day給予熱量是合理的，而後根據臨床與血流動力學狀況、代謝狀態和併發症進行個體評估，在第一週後，熱量可能可以逐漸增加，直至estimated isocaloric needs（約為 25 kcal/kg ABW/day）。
l 蛋白質
Ø 理想的蛋白質目標應該由nitrogen excretion measurement評估；若無相關資訊則應遵循ESPEN ICU指南中提供的蛋白質建議（1.3 g g/kg ABW/day）
l ICU患者應使用高熱量密度（1.5 kcal/ml）和高蛋白質的營養配方
16. 由於骨骼肌質量損失以及隨之而來的營養不良和失能的高風險，於ICU住院期間，應為肥胖患者提供進行mobilization和/或controlled physical activity的機會，以優化營養治療的促合成作用（anabolic effects）並減少肌肉蛋白質的分解代謝。
17. 針對拔管後的患者，應重新給予口服營養以達到營養目標。若拔管後有吞嚥困難，應給予適宜質地的食物；若有aspiration風險、吞嚥不安全的情況時，則應考慮EN。
l COVID-19患者，特別是高齡者和長時間插管者，很常見拔管後出現吞嚥困難
l Vivian補充：2020 ESPEN - COVID-19臨床營養照護建議有進一步建議有aspiration風險者可使用幽門後灌食，點我看懶人包
針對感染COVID-19且康復之肥胖個案的營養建議
18. 由於骨骼肌質量損失以及隨之而來的營養不良、肌少症和失能的高風險，應檢查COVID-19康復之肥胖者的營養不良情況，並由經驗豐富的專業人員進行飲食諮詢，特別是年齡較大、患有多種疾病或曾住過ICU的個案。
19. 針對COVID-19康復的肥胖者，特別是年齡較大、有合併症或曾住過ICU的個案，基於骨骼肌質量損失以及隨之而來的營養不良、肌少症的高風險，應鼓勵個案進行安全和充分的身體活動（含運動計劃），且最好是由經驗豐富的專業人員協助制定個人化計劃。
l 若沒有臨床指標顯示體重流失、存在營養不良風險或明顯營養不良，則建議熱量供應量為25 kcal/kg ABW/day、蛋白質供應量為>1 g/kg ABW/day。
20. 對於COVID-19康復的肥胖者，特別是年齡較大或患有多種疾病的個案，針對其肥胖症及相關合併症、代謝併發症，應盡快恢復（或開始）多專業支持的適當治療和營養管理。
參考資料：
https://www.espen.org/files/education/COVID_ObesityPaper2021.pdf
#同場加映
近期更新的營養照護指引懶人包
2020 KDOQI慢性腎臟疾病營養照護
https://bit.ly/34O7OML2019 ADA-成人糖尿病/糖尿病前期營養治療
https://bit.ly/2ZOexpe2020 ESPEN-COVID-19營養照護
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https://www.台灣營養師.com/2020/11/blog-post_21.html#Q3
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撰文者
Vivian李芷薇營養師一心投入營養知識的傳播，用最簡單的語言與最清楚的圖解，讓學生族群、職場上班族到社區長者都能秒懂營養學。現職||國立臺北大學營養師、臺北市信義區健康中心特約講師、企業健康講座合作講師、企業食品法規顧問學歷||臺北醫學大學保健營養學系碩士，國立臺北大學法律系法律專業組 研究生
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