【臨床懶人包】2021ADA guideline 糖尿病臨床指引-小血管病變和足部護理、心血管疾病與風險管理

本篇整理小血管病變和足部護理、心血管疾病與風險管理。其他主題請見他篇文章
促進健康的行為改變 (含醫學營養治療) 與血糖目標整理
第二型糖尿病的肥胖控制
年長者照護 
孩童與青少年照護 (整理中)
孕期照護 (整理中)
住院照護 (整理中)
所有整理著重於糖尿病個案的營養照護、身體活動與行為改變，關於藥物機轉、臨床藥物介入建議、個案心理照護等細節，還請自行閱讀2021ADA完整資料唷！

本文目錄：
糖尿病-心血管疾病與風險管理章節
高血壓篩檢與診斷
高血壓治療目標
高血壓治療策略-生活介入
高血壓治療策略-藥物介入
血脂管理策略-生活介入
血脂治療與監測
Statin治療
糖尿病-小血管病變和足部護理章節
慢性腎臟疾病篩檢
慢性腎臟疾病治療
糖尿病性視網膜病變
糖尿病性視網膜病變篩檢
神經病變篩檢
神經病變治療

足部護理

糖尿病-心血管疾病與風險管理章節
American Diabetes Association. 10. Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150

高血壓篩檢與診斷：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
10.1	每次就診時應常規測量血壓。血壓升高（≥140/ 90 mmHg）的個案應多次讀數確認血壓（包括在不同日期中進行測量），以診斷高血壓 (B)。
10.2	所有糖尿病伴隨高血壓的個案都需監測在家中血壓 (B)。

高血壓治療目標：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
10.3	對於糖尿病伴隨高血壓的個案，應透過共同的決策過程來給予個別化的血壓目標，該決策內容應涵蓋解決心血管疾病風險、降血壓藥物的潛在不良反應以及患者的喜好(C)。
10.4	對於具有較高心血管風險的糖尿病伴隨高血壓個案（現存動脈粥樣硬化性心血管疾病[Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD]或10年ASCVD風險≥15％），如果可以安全地達成，則血壓目標設定為<130/80 mmHg的血壓可能是合宜的 (C)。
10.5	對於心血管疾病風險較低（10年的ASCVD<15％）的糖尿病伴隨高血壓個案，其血壓目標應為<140/90 mmHg (A)。
10.6	對於妊娠糖尿病和既往有高血壓的孕婦，建議將血壓目標設定為110–135 / 85 mmHg，以降低母體促進高血壓風險 (A)，並最大程度地減少胎兒發育不良 (E)。

高血壓治療策略-生活介入：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
10.7	對於血壓> 120/80 mmHg的患者，生活方式介入包括依照指示進行減重、使用DASH飲食方式，包括減少鈉和增加鉀的攝取量、適量飲酒及增加身體活動 (A)。

高血壓治療策略-藥物介入：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
10.8	經證實診間 (office-based) 血壓≥140/ 90 mmHg的個案，除了生活方式干預治療外，還應迅速開始並及時給予藥物治療以達到血壓目標 (A)。
10.9	經證實診間 (office-based) 血壓≥160/ 100 mmHg的個案，除了生活方式干預治療外，還應迅速開始並及時給予兩種藥物或單錠複方（single-pill combination of drugs），已證明可減少糖尿病患者的心血管事件 (A)。
10.10	高血壓的治療應包括已證明可減少糖尿病患者心血管事件的藥物類別 (A)。對於患有糖尿病和冠狀動脈疾病的人，建議將ACE inhibitors或angiotensin receptor blockers用於高血壓的第一線治療 (A)。

血脂管理策略-生活介入：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
10.15	著重減重的生活方式改變；採用地中海飲食或DASH飲食方式；減少飽和脂肪和反式脂肪；增加飲食中n-3脂肪酸、黏稠纖維(viscous fiber)和植物stanols/sterols的攝取量；並應建議增加身體活動以改善糖尿病患者的血脂狀況並降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險(A)。
10.16	對於血中三酸甘油酯增加（≥150mg / dL [1.7 mmol / L]）和/或高密度脂蛋白膽固醇漸少（男性< 40 mg / dL [1.0 mmol / L]，女性< 50 mg/ dL [1.3 mmol / L]）的患者，應加強生活方式治療並優化血糖控制 (C)。

註：某些類型的水溶性纖維與水混合時會形成濃稠的凝膠。這些被稱為黏稠纖維 (viscous fiber)

血脂治療與監測：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
10.17	對於未接受statins或其他降血脂治療藥物的成年人，下列時機理應進行血脂檢查，診斷糖尿病時、初次醫學評估以及40歲以下每5年進行一次，或更為頻繁 (E)。
10.18	開始使用statins或其他降血脂藥物治療、藥物使用後4-12週以及之後每年進行一次血脂檢查，這有助於監測對治療的反應與藥物依從性 (E)。

Statin治療：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
10.19	對於40-75歲且無動脈粥樣硬化性心血管疾病的糖尿病患者，除生活方式治療外，還應使用中等強度的Stain藥物治療 (A)。
10.20	對於20-39歲並伴有其他動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素的糖尿病患者，除生活方式治療外，還應開始Stain藥物治療 (C)。
10.21	對於高風險的糖尿病患者，尤其是那些具有多種動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素的患者或年齡在50-70歲的糖尿病患者，使用高強度Stain藥物療法是合理的(B)。
10.22	患有糖尿病且10年的動脈粥樣硬化性心血管疾病風險高於20％的成人，應在最大耐受的Stain藥物治療中加入ezetimibe，使LDL濃度降低50％或更多 (C)。

糖尿病-小血管病變和足部護理章節

American Diabetes Association. 11. Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S151–S167

慢性腎臟疾病篩檢：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
11.1a	對於糖尿病病史≥5年的第1型糖尿病個案和所有第2型糖尿病個案，無論是否接受治療，都應每年至少評估一次尿白蛋白（例如，spot urinary albumin-to-creatinine ratio）和eGFR (B)。
11.1b	對於尿白蛋白>300 mg/g creatinine和/或eGFR 30–60 mL/min/1.73 m2的糖尿病患者應每年進行兩次檢測以指引治療 (B)。

慢性腎臟疾病治療：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
11.2	優化血糖控制以降低慢性腎臟疾病的風險或減緩其進展 (A)。
11.3a	對於第2型糖尿病和糖尿病腎病患者，當eGFR≥30 mL / min / 1.73 m2且尿白蛋白> 300 mg/g creatinine，應考慮使用sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor (A)。
11.3b	對於第2型糖尿病和糖尿病腎病患者，當eGFR≥30 mL / min / 1.73 m2且尿白蛋白> 300 mg/g creatinine，考慮使用sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors另外作為降低心血管事件風險的方法 (A)。
11.3c	對於心血管事件風險增加的慢性腎臟疾病患者，使用glucagon-like peptide 1 receptor agonist可降低腎臟指標，主要是白蛋白尿、白蛋白尿的進展和心血管事件 (A)。
11.4	優化血壓控制以降低慢性腎臟疾病的風險或減緩其進展 (A)。
11.5	在沒有體液缺乏(volume depletion)的情況下，不要因為血清creatinine略微增加（<30％）而中斷renin-angiotensin system blockade (A)。
11.6	對於沒有透析的慢性腎臟病患者，飲食蛋白質的攝取量應為每天約0.8 g / kg體重。對於透析患者，應考慮更高量的飲食蛋白質攝取量，因為營養不良是某些透析患者的重大問題 (B)。 內文補充：限制飲食中的鈉（<2,300 mg /天）可能有助於控制血壓和降低心血管風險，限制飲食中的鉀對控制血清鉀濃度可能是必要的。對於eGFR降低的患者而言，這些干預措施可能是最重要的，因為他們的尿鈉和鉀排泄可能發生損害。飲食中鈉和鉀的攝取量建議應根據合併症、藥物使用、血壓和實驗室數據進行個人化處理。
11.7	針對非妊娠的糖尿病合併高血壓患者，尿中白蛋白些微升高（30-299 mg / g creatinine）者建議給予ACE inhibitor或angiotensin receptor blocker (B)；對於尿白蛋白≥300 mg / g creatinine和/或eGFR < 60 mL / min / 1.73 m2的患者，強烈建議使用ACE inhibitor或angiotensin receptor blocker (A)。
11.8	使用ACE inhibitors、angiotensin receptor blockers或diuretics時，應定期監測血清creatinine和鉀，以了解相關變化 (B)。
11.9	對於血壓正常、尿白蛋白 <30 mg/g creatinine且正常eGFR的糖尿病患者，不建議將ACE inhibitor或angiotensin receptor blocker用於慢性腎臟疾病的初級預防(A)。
11.10	eGFR <30 mL / min / 1.73 m2的患者，則應轉介腎臟專科進行評估 (A)。
11.11	當個案發生不明病因的腎臟疾病、難以管理的問題和快速進展的腎臟疾病，立即轉診與經驗豐富的腎臟科醫生 (A)。

【延伸閱讀】2020 KDOQI CKD照護指引懶人包

糖尿病性視網膜病變：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
11.12	優化血糖控制，以降低糖尿病性視網膜病的風險或減慢其進展 (A)。
11.13	優化血壓和血脂控制，以降低糖尿病性視網膜病的風險或減慢其進展 (A)。

糖尿病性視網膜病變篩檢：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
11.14	第1型糖尿病成人應於糖尿病發病後的5年內由眼科醫生或驗光師進行初步的全面、散瞳的眼科檢查 (B)。
11.15	第2型糖尿病成人診斷糖尿病時，應由眼科醫生或驗光師開始進行完整的眼科散瞳檢查 (B)。
11.16	如果一年一次或一次以上的眼科檢查顯示沒有視網膜病變且血糖控制良好的個案，則可考慮每隔1-2年進行一次篩查。如果存在有糖尿病性視網膜病變的現象，則應至少每年由眼科醫生或驗光師再次進行隨後的眼科散瞳檢查。如果視網膜病變持續進展或威脅視力，則將需要更頻繁地檢查 (B)。
11.17	在篩檢程序中使用視網膜攝影來改善對糖尿病視網膜病變篩檢是一種恰當的策略。上述的程序需要依臨床指示提供及時轉診的完整眼科檢查的途徑
11.18	針對計劃懷孕或懷孕中的第1型或第2型糖尿病女性，應告知糖尿病性視網膜病的發展和/或進展的風險 (B)。
11.19	針對第1型或第2型糖尿病的女性個案，應在懷孕前或妊娠初期三個月內進行眼科檢查，然後應按照妊娠期視網膜病變程度，在每個妊娠期和產後1年對患者進行監測 (B)。

神經病變篩檢：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
11.25	自診斷第2型糖尿病開始和診斷第1型糖尿病5年後，應至少每年評估一次患者的周邊神經病變 (B)。
11.26	遠端對稱性多發性神經病變評估應包括仔細的病史，並使用溫度或針刺感覺（小神經纖維功能檢測）和使用128 Hz音叉振動測試（大神經纖維功能檢測）。所有患者每年均應進行10-g 單股尼龍纖維測試(10-g monofilament)，以識別有潰瘍和截肢風險的腳 (B)。
11.27	患有小血管併發症的個案應評估自主神經病變的症狀和癥兆。

神經病變治療：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
11.28	優化血糖控制，以預防或延遲第1型糖尿病患者的神經病變的進展 (A)，並減緩第2型糖尿病患者的神經病變的進展 (B)。
11.29	針對神經病變進行評估和治療，以減輕糖尿病周邊神經病變相關的疼痛 (B) 和自主神經病變的症狀(E)，以改善生活品質。
11.30	建議將Pregabalin、duloxetine或gabapentin作為糖尿病神經性疼痛的初始治療藥物 (A)。

足部護理：括號內的英文字母為證據等級

建議編號	內容
11.31	至少每年進行一次全面的足部評估，以發現潰瘍和截肢的危險因素 (B)。
11.32	有感覺喪失或先前有潰瘍或截肢的患者，應在每次訪視時對其腳進行檢查 (B)。
11.33	評估目前的神經病變症狀（疼痛、燒傷、麻木）和血管疾病（腿部疲勞、跛行），並蒐集過去病史，包含潰瘍、截肢、夏科氏足（Charcot foot）、血管成形術 (angioplasty) 或血管手術、吸菸、視網膜病變和腎臟疾病 (B)。
11.34	檢查應包括皮膚檢查、足部畸形評估、神經學評估（10-g 單股尼龍纖維測試與至少一項其他評估：針刺、溫度、振動），以及包括腿和足部脈搏在內的血管評估(B)。
11.35	有跛行症狀或腳背脈搏 (pedal pulse) 減少或不存在的患者，應進行上下肢血壓比檢查 (ankle-brachial index)，並酌情進行進一步的血管評估 (C)。
11.36	對於有足部潰瘍和高風險足部問題（例如：透析患者和患有夏科氏足或先前有潰瘍或截肢）的個案，建議多專業 (multidisciplinary) 方法 (B)。
11.37	將有下肢併發症、缺乏保護意識、結構異常或周邊動脈疾病(peripheral artery disease, PAD)的病史或吸菸的患者轉介至足部護理專家，以進行持續的預防性護理和終生監測 (C)。
11.38	為所有糖尿病患者提供全面的預防足部自我保健教育 (B)。
11.39	對於有嚴重神經病變、足部畸形、潰瘍、骨痂形成 (callous formation)、周邊血液循環不良或截肢史的高風險糖尿病患者，建議使用專業的治療鞋 (B)。

【延伸閱讀】2021ADA
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第2型糖尿病肥胖控制
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孩童與青少年照護 (整理中)
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撰文者

台灣營養師Vivian李芷薇

一心投入營養知識的傳播，用最簡單的語言與最清楚的圖解，讓學生族群、職場上班族到社區長者都能秒懂營養學。現職國立臺北大學營養師、臺北市信義區健康中心特約講師、企業健康講座合作講師;臺北醫學大學保健營養學系碩士、國立臺北大學法律專業組 研究生。

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