【臨床懶人包】2020 ESPEN guideline -急性胰臟炎與慢性胰臟炎臨床營養照護建議 (中文)

2020 ESPEN 急性胰臟炎與慢性胰臟炎臨床營養照護建議

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本資料僅供醫事人員參閱，所有臨床治療及介入仍須由專業醫事人員評估個案個別化狀況而給予個別化治療及介入

急性胰臟炎（acute pancreatitis, AP）

1. 哪些AP患者被認為有營養風險？
Statement 1	由於疾病的異化代謝性質以及營養狀況對疾病發展的影響，應考慮將AP患者的營養風險定為中度至較高。 Strong consensus (97% agreement).
Recommendation 1	所有預測為輕度至中度的AP患者均應使用經過驗證的篩檢方法進行營養篩檢，例如Nutritional Risk Screening e 2002 (NRS-2002)；但是，預測為嚴重的AP患者應始終被認定有營養不良風險。 Grade of Recommendation B
2. 對預測為輕度的AP患者，早期由口進食進食是否可行？
Recommendation 2	對於預測為輕度的AP患者，不論serum lipase 濃度，應於臨床可耐受後盡快進行由口進食 Grade of Recommendation A
Recommendation 3	輕度AP患者重新開始由口進食時，應使用低脂、軟質的飲食。 Grade of Recommendation A
3. 如果需要，AP患者應首選哪種類型的營養支持（腸道營養或靜脈營養）？
Recommendation 4	對於患有AP且無法由口進食的患者，腸道營養（EN）優先於靜脈營養（PN） Grade of Recommendation A
4. 何時是AP患者開始EN的最佳時機？
Recommendation 5	如果不能耐受由口進食，應在入院後24至72小時內儘早開始EN。 Grade of Recommendation B
5. 建議使用什麼類型的EN？
Recommendation 6	對於患有AP的患者，應使用標準的聚合配方飲食（polymeric diet）。 Grade of Recommendation A
6. AP患者應使用哪種途徑給予EN？
Recommendation 7	如果AP患者需要EN，應使用nasogastric tube。如果消化不良，則最好使用nasojejunal tube。 Grade of Recommendation B
7. 針對AP的患者，何時應開始PN？
Recommendation 8	對於不能耐受EN或不能耐受營養需求目標量，或有EN禁忌症的AP患者，應使用PN。 Grade of Recommendation GPP
8. 針對進行清創手術(necrosectomy，如：endoscopically or by minimally invasive surgery)的嚴重AP患者，應如何提供營養支持？
Recommendation 9	由口進食對於經minimally invasive necrosectomy的患者而言是安全可行的，如果患者的臨床狀態（hemodynamic stability, septic parameters, gastric emptying）允許的話，則應在術後24小時內開始由口進食。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 10	對於無法由口進食的經minimally invasive necrosectomy的患者，鼻空腸管是給予EN的首選途徑。 Grade of Recommendation B
Recommendation 11	接受minimally invasive necrosectomy的患者，若不能耐受EN或不能耐受營養需求目標量、或存在EN的禁忌症，則PN適用於這類患者。 Grade of Recommendation GPP
9. 針對重症且嚴重AP（intra-abdominal hypertension (IAH), abdominal compartment syndrome (ACS) with need for open abdomen）的患者應如何給予營養支持？
Recommendation 12	對於嚴重AP且腹腔內壓力（intraabdominal pressure, IAP）<15 mmHg的患者，應透過鼻空腸管（首選）或鼻胃管開始早期EN。使用EN期間應持續監測患者的IAP和臨床狀況。 Grade of Recommendation A
Recommendation 13	對於嚴重AP且IAP> 15 mmHg的患者，應由鼻空腸途徑給予EN，開始時以20 mL / h的劑量開始，並根據耐受性增加速率。若給予EN時，IAP值進一步增加，則應考慮暫時減少或停用EN。 Grade of Recommendation B
Recommendation 14	對於嚴重AP且IAP> 20 mmHg或存在ACS的患者，應（暫時）停止EN並開始PN。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 15	對於嚴重AP且open abdomen的患者，應至少給予少量EN。如果需要達到營養需求目標，則應添加PN或給予total PN。 Grade of Recommendation B
10. immunonutrition (glutamine, antioxidants) 對於嚴重AP是否有作用？
Recommendation 16	當EN不可行或有禁忌症且使用PN時，應給予parenteral glutamine，給予劑量為每天0.20 g / kg L-glutamine。不然，immunonutrition對於重度AP中沒有作用。 Grade of Recommendation B
11. 使用益生菌對於嚴重AP中有什麼作用？
Recommendation 17	嚴重AP患者不建議使用益生菌。 Grade of Recommendation 0
12.口服酵素補充劑對於AP有什麼作用？
Recommendation 18	除非有明顯的pancreatic exocrine insufficiency (PEI)，否則一般不應該給予胰臟酵素補充品。 Grade of Recommendation B

對於急性胰臟炎建議進行的營養管理流程。 HTG：高三酸甘油酯血症； EN：腸道營養； PN：靜脈營養

慢性胰臟炎（chronic pancreatitis, CP）

13. CP患者出現營養不良的風險為何？
Statement 2	CP患者營養不良的風險很高，且CP患者營養不良的情況很普遍。 Strong consensus (100% agreement).
14. CP患者出現營養不良的原因是什麼？
Statement 3	胰臟功能不全、腹痛、酗酒、食物攝取量減少、糖尿病和吸菸是CP患者營養不良的主要原因。 Strong consensus (97% agreement).
15. 首選哪種方法進行CP患者的營養狀況評估？
Recommendation 19	應根據症狀、器官功能、體位測量和生化值評估營養狀況。不應僅使用BMI，因為BMI無法反應肥胖CP患者的肌少症狀態。 Grade of Recommendation GPP
16. 應多久篩檢一次CP患者巨量營養素與微量營養素的缺乏情況？
Recommendation 20	患者應至少每12個月進行一次微量營養素和巨量營養素缺乏的篩檢；對於患有嚴重疾病或無法控制的吸收不良患者，可能需要更頻繁地進行篩檢。 Grade of Recommendation GPP
17. 對於CP患者的飲食及脂肪、碳水化合物和蛋白質的攝取量建議為何？
Statement 4	CP患者不需要限制飲食。 Strong consensus (94% agreement).
Recommendation 21	營養狀況正常的CP患者應堅持均衡飲食。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 22	營養不良的CP患者建議應少量多餐，每天採用五到六餐的高蛋白、高熱量飲食。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 23	CP的患者應避免極高量膳食纖的飲食。 Grade of Recommendation B
Statement 5	CP的患者除非無法控制steatorrhea的症狀，否則無需針對飲食的脂肪進行限制。 Strong consensus (100% agreement).
18. CP患者是否需要口服補充品（含或不含medium-chain triglycerides (MCTs)）？
Recommendation 24	僅在由口進食不足以達到熱量和蛋白質目標的情況下，才應給予營養不良的患者使用口服營養補充品（Oral nutritional supplements, ONS）。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 25	如果適當的酵素補充和排除細菌過度生長，仍無法緩解吸收不良及其伴隨症狀，則可以使用含MCT的ONS。 Grade of Recommendation 0
19. CP患者何時應補充微量營養素（不包括預防骨質疏鬆症）？
Recommendation 26	應監測緩者的脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和水溶性維生素（維生素B12、葉酸、維生素B1）以及礦物質（如鎂、鐵、硒和鋅），若微量營養素濃度檢測結果為低濃度或出現臨床缺乏跡象，則應進行相關管理。對於已知有吸收不良的患者建議應給予補充品。 Grade of Recommendation GPP
20. CP患者何時應使用EN？該如何使用？
Recommendation 27	對口服營養支持無效的營養不良患者應使用EN。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 28	對於有疼痛、胃排空延遲、持續噁心或嘔吐和胃出口阻塞(gastric outlet obstruction)的患者，應使用鼻空腸管給予EN。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 29	對於需要EN超過30天的患者，可以使用長期空腸造口(percutaneous endoscopic gastrostomy with jejunal extension (PEG-J) 或直接經皮內鏡空腸造瘻術 (direct percutaneous endoscopic jejunostomy, DPEJ)或外科空腸造口術 (surgical jejunostomy)。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 30	如果無法耐受標準配方，可使用含有MCT的Semi-elemental formulas。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 31	如果出現胰外分泌衰竭（exocrine failure）的跡象，則應對於需要EN的患者進行胰臟酵素補充。 Grade of Recommendation GPP
21. CP患者何時應使用PN？該如何使用？
Recommendation 32	PN可能適用於胃出口阻塞(gastric outlet obstruction)的患者和有complex fistulating disease的患者，或有不耐受EN的情況。 Grade of Recommendation GPP
Recommendation 33	對於PN，首選的途徑是中央靜脈通路。 Grade of Recommendation GPP
22. 評估CP患者需開始進行胰臟酵素替代治療（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）的指標是什麼？
Recommendation 34	透過臨床癥兆和症狀和/或實驗室試驗診斷有pancreatic exocrine insufficiency (PEI) 時，應啟動PERT。必須進行準確的營養評估以檢測吸收不良的現象。 Grade of Recommendation A
23. PERT應選擇哪種酵素製劑？
Recommendation 35	pH敏感且腸溶微粒膠囊的胰臟酵素替代製劑應用於治療PEI。 Grade of Recommendation A
24. 應該如何補充胰臟酵素？
Recommendation 36	口服胰臟酵素服用應與三餐與點心一起使用 Grade of Recommendation B
25. 補充酵素的最佳劑量是多少？
Recommendation 37	給予的劑量需針對個人需求，並取決於疾病的嚴重程度和飲食組成成分。實務上，應至少給予20,000-50,000 PhU的脂肪酶（取決於製劑），且應與正餐一起服用，點心則給予該劑量的一半。 Grade of Recommendation A
26. 應該如何評估補充酵素的功效？
Recommendation 38	應透過胃腸道症狀緩解的狀況和營養參數的改善情形（體位測量和生化指標）來評估PERT的療效。若上述評估為無效應者，應增加胰臟功能檢查(fecal fat excretion or 13C-MTG-breath test)以評估療效。 Grade of Recommendation B
27. 如果臨床反應不佳該怎麼辦？
Recommendation 39	如果臨床反應不佳，應增加PERT劑量或添加protein pump inhibitor (PPI)。如果這些方法失敗，則應排除其他吸收不良的原因，例如small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)。 Grade of Recommendation B
28.治療CP的外科手術是否會影響PERT和營養狀況？
Recommendation 40	所有外科手術過程都會影響長期PERT和營養狀況。最好採用Tissue-preserving procedures。 Grade of Recommendation A
29. CP患者發生骨質疏鬆症或骨質減少的風險有多高？
Statement 6	CP患者有發生骨質疏鬆的風險，且有高度風險會發生骨病（osteopathy，骨質疏鬆或骨質減少）。 Strong consensus (97% agreement). 註：random- effects model of the total 513 patients with CP included, a pooled prevalence rate of osteoporosis of 24.3% (95% CI 16.6-32.0%) and osteopathy (either osteoporosis or osteopenia) of 65% (95% CI 54.7-74.0%)
30. 應該使用什麼方法來識別有骨病風險的患者？
Recommendation 41	應使用Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)來識別患有骨病的CP患者。 Grade of Recommendation A
31. 預防和治療骨病的建議管理方法是什麼？
Recommendation 42	應給予所有CP患者基本的預防措施建議，包括攝取足夠的鈣/維生素D、必要時補充胰臟酵素、定期進行負重訓練以及避免吸菸和飲酒。對於患有骨病尤其是骨質疏鬆症的患者，應給予藥物治療。 Grade of Recommendation GPP

下表為CP患者的營養評估建議

證據等級說明

參考資料：Arvanitakis, Marianna, et al. "ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis." Clinical Nutrition 39.3 (2020): 612-631.

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撰文者
Vivian李芷薇營養師
現職國立臺北大學營養師、臺北市信義區健康中心特約講師、企業健康講座合作講師;臺北醫學大學保健營養學系碩士，國立臺北大學法律專業組 研究生。熱衷於預防醫學，曾有病患告訴我:「如果早些認知飲食的重要，我就不會這麼快受到疾病的折磨。」，讓我一心投入營養知識的傳播，希望能讓更多人及早朝向健康的方向邁進
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